病例介绍患者女,37岁以“发现肝占位1年余,较前增大半年”为主诉入院,既往体健入院检查:TBIL:4.7umol/L,ALB:43.7g/L,PT:10.8s,AFP:1.66ng/mlChild-Pugh分级 A级诊断:肝多发血管瘤CT肝右叶体积增大,多发肿块影,边界模糊,较大者大小约71mm×56mm,S5/6交界有一小血肿块,约18×19mm,动脉早期见边缘结节样强化,门脉期及延迟期见对比剂逐渐充填,考虑血管瘤。手术规划:腹腔镜手术切除OR 彩超引导下射频消融术考虑因素:1.肿瘤位于肝脏6、7段,紧邻肝右静脉;2.患者自诉半年内增大约2cm,已造成其很大心理负担;3.腹腔镜手术因其位于右后叶,视野显露困难,有一定风险;4.患者青年女性,有美容要求。治疗过程该血管瘤直径约7cm,RFA治疗肝血管瘤的目的是阻断其供应主要血管,缩小肿瘤体积,阻止其进一步生长。而不是像治疗肝癌时,需要完全清除病灶。结合超声的成像原理我们依然采用“单针多点、分层逐面、梯形阶梯消融”(肝血管瘤与其他肝脏实体瘤不同的是,在消融过程中血管瘤血供截断后,瘤体因血液回流会逐渐缩小)多普勒彩超影像肿瘤位于肝脏右后叶,直径较大,靠近肝被膜及腹壁,为减轻RFA术中疼痛、避免腹腔相邻脏器热损伤、改善超声下视野,建立人工腹水人工腹水后,精准穿刺消融S5/6交界处另一小血管瘤,定位后精准穿刺消融术后复查---CT术后1月复查CT见:肝右叶见片状低密度影,边界清,动脉期未见强化,肝脏射频消融治疗后改变。消融效果满意。总结: 患者自诉肝脏血管瘤在半年内直径增大了约 2cm, 已引起了严重的心理负担而要求治疗。由于血管瘤体积较大、位于肝脏右后叶,腹腔镜肝脏切除创面大、出血风险高,若术中中转开腹,得不偿失,不被患者接受,介入治疗效果不明确且非根治性,因而选择射频消融治疗, 根据经验RFA治疗效果比较理想。本次消融治疗7cm血管瘤,是一种挑战,联合人工腹水,结合单针多点、分层逐面、梯形阶梯消融的原则及技巧,事实证明可安全达到外科根治标准。对有症状或生长速度较快的肝脏海绵状血管瘤进行RFA治疗,具有创伤小、痛苦小、恢复快,易被患者接受等优点。 肝血管瘤的治疗依然存在争议,创新性应用新的措施治疗血管瘤,会取得良好的治疗效果,目前我们微创治疗室已开展肝脏血管瘤射频消融50余例,均取得良好的治疗效果,术后无严重并发症发生。
今天健康大河南邀请到河南省肿瘤医院肝胆胰外科副主任医师周进学教授给大家针对肝肿瘤射频消融术进行答疑解惑。肝炎,肝硬化和肝癌在我国是高发地区,肝癌也是我国的常见病。原发性肝癌在我国男性恶性肿瘤中占第三位。对于肝癌的根治性治疗也是广大医学界和病人共同关心的的问题,随着科学技术的进步,有更多的方法用于肝癌的治疗。射频消融术用于原发性肝癌的治疗已有十年的历史,那么什么是射频消融术?什么样病人适合做肝脏肿瘤射频消融术?肝脏肿瘤射频消融术治疗有哪些优点,又有什么缺点呢?关注微信公众号 肝胆词赋周进学,观看直播内容。本期嘉宾:周进学 男 博士 副主任医师 硕士研究生导师坐诊时间:每周一全天主要从事肝胆胰腺肿瘤的复发及转移机制和微创外科治疗方面的研究。擅长复杂肝癌切除术、胆囊癌根治术、胰腺十二指肠切除、胆管癌根治术等手术及超声介入肝脏肿瘤射频消融术等。2010年10月完成河南省首例腹腔镜下肝切除术,填补河南省空白,目前常规开展该术式,此后相继开展了腹腔镜胰体尾加脾脏切除术、腹腔镜巨脾切除术、腹腔镜贲门胃底血管离断加脾脏切除术等手术。同时完成各类肝脏肿瘤射频消融、微波消融治疗1500余例次。获郑州市第六届“青年科技奖”, 河南省肿瘤医院科技拔尖人才。本期主题:《得了肝癌不用害怕,一针就能解决问题》主持人开场白:各位观众朋友们,大家好,我是主持人于秉辰,肝炎,肝硬化和肝癌在我国是高发地区,肝癌也是我国的常见病。原发性肝癌在我国男性恶性肿瘤中占第三位。对于肝癌的根治性治疗也是广大医学界和病人共同关心的的问题,随着科学技术的进步,有更多的方法用于肝癌的治疗。射频消融术用于原发性肝癌的治疗已有十年的历史,那么什么是射频消融术?什么样病人适合做肝脏肿瘤射频消融术?肝脏肿瘤射频消融术治疗有哪些优点,又有什么缺点呢?今天我们特意邀请到河南省肿瘤医院肝胆胰外科副主任医师周进学教授,周教授您好,先和我们广大网友打声招呼吧!周教授:主持人好,各位网友大家好!1.周教授,就像我开头提到的,什么是肝脏肿瘤射频消融术呢?射频消融术用于原发性肝癌的治疗已有十余年的历史,这项技术被广泛的用于肝脏肿瘤的临床治疗和研究,是治疗肝癌特别是5cm以下小肝癌的一种比较成熟的技术。射频消融术是一种微创的肿瘤原位治疗技术,借助于超声或CT等影像技术定位及引导电极针直接插入肿瘤内,通过射频能量使病灶局部组织产生高温,干燥并最终凝固和灭活软组织和肿瘤。2.最常用的射频消融术的引导方式是什么呢?射频治疗的方法有大致三种,一是体外经超声引导或CT引导消融电极针直接从肝脏表面穿剌进肝脏肿瘤进行治疗;二是在手术中经腹腔镜引导消融电极针对肝脏肿瘤穿剌治疗,也可以在腹腔镜超声的引导下放入电极针;第三是在外科手术中直接放入电极针,这种情况是由于手术发现肿瘤不能切除,或肝硬化严重不能作切除而做术中射频治疗,同样也能取得不错的效果。近年我们开展彩超引导下人工腹水辅助的肝癌射频消融治疗,充分利用超声操作简便、定位准确、实时观察、无放射性、费用低的优势,结合独创局部麻醉方法让病人在无痛苦的状态下,超声下在体外直接对肝脏肿瘤穿剌,效果确切并且人工腹水技术可以把肝周的脏器分离开以避免肝脏周围脏器的损伤。3.什么样的病人适合做肝脏肿瘤射频消融术?按照射频消融技术特点,射频消融的范围要达到肿瘤边缘1cm,才能达到肿瘤完全坏死和根治性治疗的目地。2017年原发性肝癌诊疗规范中提到,局部消融治疗适用于单个肿瘤直径≤5cm或肿瘤结节不超过3个、最大肿瘤直径≤3cm的患者;对于一些严重的肝硬化或身体情况差不能耐受外科手术肝切除的病人,肿瘤直径3-7cm的单发肿瘤或多发肿瘤,也可考虑做肝脏肿瘤射频治疗。一次电极针的射频消融的范围最大直径约5cm,3cm以下的肝脏肿瘤射频消融电极插入一次后可以达到完全覆盖,有较好的治疗效果。而肝脏肿瘤为3-4cm时就需要调整电极针做至少6次的射频消融,而且残瘤率和复发率都较3cm以下升高。所以最适合的病人肝脏肿瘤要小于3cm,肝脏肿瘤的数目在3个以下。4.复发性肝癌可以做射频消融术吗?复发性肝癌的治疗与原发性肝癌类似,手术是最佳选择,也是提高肝癌疗效的重要途径。但是,复发性肝癌中也有一大部分患者身体不能耐受手术或不愿意接受再次手术,据研究报道,射频消融和再次手术切除术后复发性肝癌患者具有相似的生存率。射频消融也因为其重复性和微创性,成为了一些复发性肝癌患者的首选治疗选择,也可安全应用于身体基本情况不佳和肝脏功能不满足再次切除的患者。5.肝转移瘤可以做射频消融术吗?肝脏作为人体消化系统最大的消化器官,回收大部分消化道静脉血液进行“加工”,为血源性转移的癌细胞提供了良好的生长环境,这种特性使其成为结直肠癌最常见转移部位,也是肺、乳房、胰腺等原发肿瘤最常见的转移部位。肝转移后期肝功能衰竭致死也成了这些肿瘤患者的主要死亡原因。有研究证明,肝转移瘤的放疗和化疗效果往往不好,手术切除患者生存获益高于不能切除患者,但能切除的肝转移患者仅占10~20%,且切除后的患者60~70%会复发,复发后治疗方案的选择与复发性肝癌再发的处理类似,≤5cm的病灶均推荐射频消融治疗,肝转移瘤一般不伴有肝硬化、肝功能异常等,也增加了射频消融治疗的安全性。总之,射频消融肝脏肿瘤疗效确切,有选择的患者可达根治性效果,消融技术及理念的创新可使更多患者受益。6.肝脏肿瘤射频消融术对比传统的手术有哪些优点呢?最重要的一点是射频消融技术把肝脏肿瘤治疗微创化,射频的电极针只涉及肿瘤及其周围1cm的范围,对其余的肝组织影响不大,特别是对于严重肝硬化病人尽量保存有功能的肝组织是很重要的。所以对于小肝癌和多发的肝癌,有严重肝硬化不能耐受手术切除的病人是比较适合的,病人治疗后的反应小,在体外进行射频治疗的病人术后2小时即可进食,术后观察1-2天就可以出院,病人痛苦小,能在几天之内恢复到正常的生活状态。另外一个优点是肝脏肿瘤射频可以反复进行,前阶段的射频对以后的治疗不影响,这就打消了许多人再次射频治疗的顾虑。7.那又有什么缺点呢?任何技术在临床应用中都有一定的限制,对于肝脏肿瘤做射频消融治疗最重要是肿瘤的大小和精准定位穿刺,5cm以上肝肿瘤射频消融的不容易覆盖完全,肿瘤残留的几率高。这些病人首选应该是外科手术切除,如果是个体原因不能耐受手术或不愿意接受手术是可以考虑作肝脏肿瘤射频治疗。另一个影响消融效果的原因是射频电极针穿剌的准确性,在理论上说人工腹水辅助下电极针可穿刺进入肝脏所有位置的肿瘤,在实际操作中受到各种因素的影响比如说临近肝内重要管道、病人呼吸不平稳等等,严重肝硬化结节会影响超声影像的判断,还有设备的原因等都直接影响穿剌消融的准确性,最后都对治疗效果有影响。8.肝脏肿瘤射频消融术需要全身麻醉吗?根据射频消融的治疗方式,其麻醉方式可分为:局部麻醉和全身麻醉。腹腔镜下和开腹下射频消融均需全身麻醉,彩超引导下射频消融则采用局部麻醉,在体外清醒状态下即可治疗。我们根据射频消融引起病人疼痛的原因,对传统局部麻醉方式进行改良,结合人工腹水可大大减轻患者术中疼痛。做完治疗休息2小时即可自行活动,不影响日常生活。8、 很多人都会疑问,这么快速,方便的手术治愈率如何?在临床观察中应用射频消融治疗肝脏肿瘤有很好的效果,据国内外文献报道,在射频消融治疗原发性肝癌病人后1、2、3和5年的存活率分别是94%、86%、68%和45%,这种效果等同于外科手术根治性切除的效果。同时也实现了肝癌治疗的精准化、微创化、根治性的目地。9、 肝脏肿瘤射频消融术后患者有什么需要特别注意的呢?肝脏肿瘤射频消融治疗还是相对安全的,对全身的影响小,创伤反应也轻。治疗后并发症发病率一般在5-6%以下。术后可出现射频造成的腹膜或膈肌热刺激引起疼痛,肝脏穿剌部位的出血或肝被膜下血肿,治疗部位的肝脓肿,治疗部位离胆囊近的可出现急性胆囊炎,肝脏周围器官的损伤如结肠穿孔等。治疗后需要有1-2天的医学观察,以防出现各种并发症,以及发现并发症后能及时的治疗。肝癌病人通常有肝硬化、门静脉高压症,饮食上需注意避免干硬、辛辣、油腻食物。10、肝脏肿瘤射频消融术在我们河南技术如何?我们医院这项技术是怎样的的水平呢?肝脏肿瘤射频消融术在我们河南各大省级医院及部分市级医院均有开展,技术趋于成熟,虽然常规彩超引导具有很大的优势,但彩超引导下对于肝脏被膜下、靠近胃肠道、靠近胆囊、靠近膈肌等特殊部位的肿瘤显示不佳,人工腹水辅助肝肿瘤射频消融是我院引进的一项新技术,省内仅部分医院小范围开展,该技术使以往的特殊部位的肿瘤得到良好的显示,进而得到根治性治疗。每年我科行彩超引导下射频消融约800余例,在国内各大肿瘤治疗中心相比,属先进行列。主持人结束语:今天通过周教授的讲解让我们知道肝癌不用开刀,这绝不是天方夜谭,周教授的肝脏肿瘤射频消融术,给咱们河南的广大患者带来了福音,射频消融治疗肝癌,丰富了医院的肝癌综合治疗手段,也为患者打开了一扇新的健康之门。好了今天的节目就是这些,我们下期节目再见!
病例介绍患者男,50岁主诉:体检发现肝占位半月余既往史:“慢性乙型病毒性肝炎”20余年,未接受正规治疗辅助检查:TBIL:12.6umol/L,ALB:48.8g/L,PT:13.1s,AFP:9.14ng/mlChild-Pugh分级 A级诊断:1.原发性肝癌 2.乙肝肝硬化决策要点1.患者长期乙肝病史,未治疗,肝硬化严重2.肿瘤大小:病灶约2cm3.肿瘤位置:肿瘤位于肝脏深部,紧邻门静脉右支4.手术切除肝脏创伤及创面较大,对肝功能影响大5.患者及家属选择射频消融治疗综合考虑肝癌诊疗指南和患者具体情况,以及患者及家属意见,决定行肝肿瘤射频消融术1彩超肝内稍低回声结节:实性占位,大小约21mm*16mm于2016年12月07日行彩超引导下RFA,治疗顺利 2 2017年01月10日复查MRI肝脏右叶不规则异常信号肿块影,考虑术后改变,未见明确活性,周围强化影,考虑异常灌注,达到根治性消融。另肝脏S8见一结节影,大小约13mm*10mm,注入Gd-DTPA后,动脉期明显强化,门脉期及延迟期强化减低,考虑子灶。随即行彩超引导下RFA治疗,治疗过程顺利3患者于2017年2月22日至我病区复诊,行MRI检查提示:肝右叶不规则异常信号影,考虑术后改变,未见明确活性;肝脏S8异常信号影,考虑术后改变,未见明确活性;肝左叶边缘结节影,考虑子灶。肝脏S8病灶消融区无明确活性新发病灶MRI图像此病灶亦行彩超引导下RFA,治疗顺利再次复诊2017年4月11日,患者于我病区复诊再次行MRI三个病灶消融区均无明确活性该患者最近一次复诊时间2017年6月27日,经查肝脏内无新发病灶,原病灶消融区均无活性,均达到根治性消融效果。很多人把肿瘤比作恶魔,得了恶性肿瘤就像与死神靠近了一大步,人的生命受到很大的威胁。人类想方设法与肿瘤作战,保护自身,维持宝贵的生命。肝脏射频消融术是治疗早期肝癌的重要手段,对于3cm以下的肿瘤可以达到根治性治疗,媲美手术效果。肿瘤的特性是容易复发和转移,肿瘤的治疗注定是一场拉锯战和持久战,而术后定期复查、早发现、早治疗,可以让我们在这场艰苦的战役中出奇制敌、屡战屡胜,最终使患者获得最佳的治疗效果。
河南省肿瘤医院肝胆胰外科周进学主任病例分享患者男,69岁,以"全身皮肤黏膜黄染2周余"为主诉入院。体格检查:全身皮肤黏膜黄染,伴巩膜黄染,大便灰白,小便发黄。无其它阳性体征。入院生化检查:TBIL:229.5umol/L;DBIL:155.4umol/L;IBIL:74.1umol/L。血常规未见异常。肿瘤标记物:CA199:338.80U/mL诊断:梗阻性黄疸:Bismuth I型肝门部胆管癌手术规划:行"腹腔镜下高位胆管癌根治术"手术时间:3h40min术中出血:200mL磁共振:T2期显示肝内外胆管明显扩张。磁共振:冠状位显示肝内胆管、胆总管上段胆管扩张明显。胆总管下段胆管显示正常,未见扩张。胰管未见扩张。MRCP:肝内外胆管明显扩张,至胆总管上段截断。胰管未见扩张。磁共振结果手术过程:使用7号线悬吊肝脏,利于暴露手术视野。手术过程:游离肝十二指肠韧带,暴露重要血管。手术过程:悬吊提拉肝总动脉,利于暴露视野,清扫淋巴结。手术过程:分离胆总管中下段组织,直至胆管胰腺段。手术过程:确认远端侧胆总管断端前后壁后,在肿瘤下缘约2.0cm处用Hemolok夹闭胆管后离断。手术过程:距离肿瘤上缘约1.0cm,切断肝总管,移除标本。手术过程:清扫第VIII、XII、XIII组淋巴结,骨骼化清扫肝十二指肠韧带,下至十二指肠上缘,上至肝门板。手术过程:清扫第VIII、XII、XIII组淋巴结,骨骼化清扫肝十二指肠韧带,下至十二指肠上缘,上至肝门板。手术过程:距离Treitz韧带约15cm处用切割闭合器横断上段空肠,远端肠袢经横结肠前方上提。手术过程:距离远端空肠断端约5cm处在系膜对侧肠壁上开一小孔。手术过程:用4-0Prolene线把空肠吻合口处悬吊固定,减少张力。手术过程:空肠吻合口与肝总管残端用4-0倒刺线行端侧连续吻合,分别吻合后壁及前壁。手术过程:距离胆肠吻合口约50cm处行远、近端空肠侧-侧吻合,4-0倒刺线连续吻合。术后效果图。手术标本。术后病理。
原发性肝癌是全球第五大常见的恶性肿瘤,占肿瘤致死原因的第三位,其五年自然死亡率超过95%。全球每年有超过50万人罹患肝癌,其中一半以上在中国[1]。尽管针对肝癌的有效手段众多,但肝切除手术仍然是治疗肝癌的最主要的手段。由于患者起病隐匿,发现症状时绝大多数已到了晚期,仅仅不到20%的患者具备肝切除的指证。然而,即便这些患者实施了所谓的根治性切除,仍然有超过50%以上的患者出现术后的复发和转移[2]。因此,如何有效降低肝癌的总体术后复发率,如何对术后复发患者进行再度干预以延长其生存时间、提高其生活质量,成为了广大医学工作者、尤其是肝胆外科医生的迫切使命。上海东方肝胆外科医院肝胆外科杨田目前已知的影响肝癌术后复发的因素不外乎三个方面:来自患者的肿瘤方面的因素,来自外科手术方面的因素,以及来自术后预防复发的干预措施[3]。以下我将从这三个方面来谈如何降低肝癌术后的总体复发率的问题:第一,通过及早诊断、及早手术干预从而降低肝癌手术人群的总体术后复发率。当前,肝切除的手术技术已较为成熟,很多大的肝胆外科中心报道肝切除手术死亡率在3-5%以内,甚至有一些中心报道多年来未发生围手术期死亡[4, 5]。然而,就肝癌切除手术而言,目前东西方在手术适应症的选择上仍存在差异。相比较,我们的手术适应症范围比国外制定的标准宽些[6, 7]。一些合并门静脉癌栓、胆管癌栓、甚至远处转移的晚期患者,在大多数西方肝胆外科中心根本不考虑手术治疗,但在我们看来,只要肿瘤本身具有可切除性,肝功能储备尚可,仍然会积极考虑手术切除。我们有一组511例巴塞罗那(bclc)晚期肝癌行肝切除手术的资料显示[8],1年、3年和5年总生存率为69.9%、41.2%及30.5%,而1年、3年和5年无瘤生存率也达到48.2、30.3%和24.0%,明显优于西方国家报道的采用索拉非尼治疗或内科综合治疗的bclc晚期肝癌患者的生存情况。肿瘤大小、肿瘤数量、有无完整包膜、肿瘤病理分级、有无门静脉癌栓、有无远处转移,这些早已被证实是影响肝癌切除术后复发的独立危险因素[9]。似乎从个体上考虑,每个患者实施手术时来自肿瘤本身的影响因素是无法调控的,从这个层面上说不能对肝癌术后复发率发生影响。然而,就肝癌整个人群来说,要降低肝癌术后的总体复发率,我们能做的是使更多患者能够及早发现肿瘤,在肝癌的早、中期时便采取手术切除加以根治。为此,我们需要加强科普知识宣教,积极开展体检和普查,重点监测肝炎病毒携带人群,及时发现并明确诊断。当越来越多的早、中期肝癌得到手术切除,那么无疑会使得肝癌术后总体复发率大大降低,这将是具有战略性意义的重大举措。我们应该看到,随着我们社会的发展和经济的进步,人民群众的健康意识不断增强,单位组织体检和自我体检逐渐常态化,这也是促进肝癌整体疗效不断提升的良好举措。然而,由于乙肝知识宣传力度薄弱,很多老百姓对乙肝的传播缺乏足够了解,不了解“肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲的发生发展过程,社会对乙肝病毒携带者的宽容程度还不够,对乙肝的科普知识传播也显得不够。有些乙肝病毒携带者明明知道自己感染了乙肝病毒,仍然不重视必要的例行体检,直到进展到肝癌晚期,出现了腹痛腹胀的症状时才来就诊。这些晚期肝癌患者即便勉强能够实施肝切除,但术后复发转移尤为普遍。我们曾在2011年在《柳叶刀》杂志撰文,呼吁消除乙肝歧视[10],我们相信只要全社会都来关心乙肝病毒携带者这一特殊群体,使这些患者能够积极地看待疾病本身,经常性检查以及采取必要的抗病毒治疗,那么必然会对我国整个肝癌的治疗成效产生间接而正面的影响。第二,提高外科医生个人和总体手术水平是降低肝癌术后复发率的可努力的有效方式。提高肝胆外科医生的技术水平,可以降低肝癌患者的术后复发率,延长无瘤生存时间,这一点是毋庸置疑的。尽可能降低肝切除过程中的术中出血,避免围手术期输血,术中严格按照无瘤原则进行操作,尽少去直接接触或按压瘤体,保证肝切缘阴性或者更宽一些,这将有利于降低肝癌术后复发率[11, 12]。此外,我们还要做到术前全面了解患者的全身和肿瘤情况,扩大开腹切除的成功率;术后严密观察病情变化,降低或避免术后并发症的发生。而已有文献报道,未发生并发症的患者肝癌复发率较发生并发症的患者要低。目前而言,尽管在地、市一级医院已经能开展肝癌切除手术,但在那里大多数的肝胆外科或普外科医生只能做一些肿瘤生长位置相对较浅、瘤体较小、肝硬化程度较轻的肝癌切除,而对于中肝叶肿瘤切除、尾状叶肿瘤切除、巨大肝癌切除、合并门静脉癌栓或胆管癌栓等需要相应处理的复杂肝癌手术,往往还不具备完整切除的能力。当然,外科医生的技术水平是需要通过实践加以精进,他们完全可以选择去国内一些大的肝胆外科中心进修,通过不断学习加以提高。在当前的肝癌治疗现状下,我们依然主张,能手术切除的尽量选择切除手术,如果不能切除的再考虑别的一些非根治性治疗手段,如tace、放射治疗、分子靶向治疗等。我们在国际上首次提出了针对国人的可切除肝癌的分期标准[7],并命名为“东方分期”(eastern staging),我们期望该标准可以对国内肝胆外科医生在肝癌适应症选择和预后评价方面提供一些参考和建议。第三,寻找有效的预防复发的治疗手段或药物,是降低肝癌术后复发率的根本解决途径。目前已有一些随机对照试验和荟萃分析表明术前tace治疗对预防肝癌切除术后复发无效[13, 14],而对于术后tace治疗的预防作用,国外有研究表明似乎也不见得对术后肝癌复发有益[15]。然而,我认为这个问题要区别看待,因为国内外对肝癌切除手术的适应症是不同的,而且在不同的研究中对于“肝癌根治性切除”的定义也有所差别。我们的手术病人中有很大一部分是合并了门静脉癌栓或多发肿瘤的,我们能做到的是切除肿瘤病灶本身或清除所有的癌栓,或是为了最大程度保留剩余肝功能储备而采用了多发肿瘤的局部联合切除,对于这样的术后病人,预防性tace治疗的意义可能在于对肝内可能存在的微小肿瘤病灶发挥作用[16]。因此对于这样的存在多个高危复发因素的患者而言,非常有必要通过开展多中心的随机对照研究加以证实预防性tace对术后复发的影响。我们中心已有研究表明,围手术期及术后的抗病毒治疗对于降低乙肝相关性肝癌切除术后的无瘤生存率和总生存率有着重要作用[17]。肝切除本身可能造成体内乙肝病毒的再激活,会造成机体免疫功能的下降,从而对肝癌复发造成影响。此外,我们要注意到,其实所谓的“复发”是要分成两种情况,一种是与肝癌细胞本身的肝内转移相关,另一种其实是肝癌的再发。对于一个高病毒载量的乙肝相关性肝癌患者而言,抗病毒治疗能够降低体内的hbv-dna含量,显然会对后一种情况下的肿瘤再发起到抑制作用,这也是可以理解的。抗病毒治疗的例子就是对预防乙肝相关性肝癌术后复发的一个最好的例子。目前明确能够预防肝癌术后复发的药物非常有限。胸腺肽可以提高机体免疫功能,可能会对预防术后复发起到一定作用,但仍然缺少严格的循证医学的证据。其实在预防术后复发方面,我们还可以考虑适当辅以传统的中医药,可能能够达到意想不到的效果。但由于中医本身讲究辩证,中药处方因人而异,且作用机理尚且较难通过现代医学的模式加以阐明,所以很难开展一些高质量的随机对照研究,或是得出的研究结论难以让众人信服。无论如何,我国传统的中医药要想取得广泛认可和全面弘扬,就必须走现代化的开发和科研之路,要用先进的医学观念加以证明。现在一些传统处方配伍的中药已开发为中成药,并已在我院开展临床的随机对照试验,我们期待这些传统中医中药能够在预防肝癌术后复发上发挥神奇的功效。众所周知,肝癌是一个需要多学科共同参与的“最为复杂”的疾病,肝脏外科、移植外科、消化内科、肿瘤内科、中医科、介入治疗科、放射治疗科、微创治疗科的医生都可以对肝癌采取不同的针对性治疗手段,即便同一专业的不同医生,治疗观点有时候也会有不一致。一个肝癌患者前来医院就医,治疗方案的制定和最终的疗效,其实和他的首诊就诊的医生是存在一定联系的。在我的门诊中曾经碰到过一些这样的患者,一开始发现时肿瘤不到5公分大,身体情况、肝功能状况等各方面都很好,是肝切除的最佳指证。然而,他们就诊的当地医院的医生却给他们推荐了介入治疗或放射治疗,而并不是手术切除,使得明明有望根治的这些患者失去了最佳的治愈机会,他们等到肿瘤长大了,或有了门静脉癌栓或远处转移才又去他处寻求其他的治疗方案,这让我痛心不已。因此,我很早时就提出了肝癌的规范化治疗理念,并在我们东方肝胆外科医院中加以实施和传承,暨希望能够让更多的肝癌患者得到合理的个体化综合治疗。此外,我还想谈的是有关“过度治疗”的问题,这在肝癌术后复发的再治疗中也是一种常见的不良现象。我认为,“和谐、平衡”的观念在肿瘤的全面整体治疗中应值得强调,我们需要考虑在针对肿瘤本身的治疗过程中,是否会对正常机体带来伤害和影响。若肝癌患者发生了术后复发转移,这个时候应该考虑接受何种治疗方案呢?是再切除,tace,射频消融,放疗,分子靶向治疗,还是中医药治疗呢?还是其中的几种方案联合应用呢?这当然要根据每个病人的具体情况综合加以考虑,但必须要警惕切莫治疗过度,反而损伤了正常的肝脏功能或使机体受到致命性损伤,影响了患者的生存质量。总之,在肝癌的术后复发问题上,无论在基础研究还是临床研究中,我们还有很多的工作可以开展,有很多的研究可以深入。我相信,通过多学科的共同协作,中国学者一定能在肝癌的术后复发转移研究中取得突破性成果,造福于我们的患者!
近日,河南省肿瘤医院肝胆胰腺外科周进学副主任医师顺利实施全腹腔镜下完全腹腔镜下贲门胃底血管离断加巨脾切除术。患者汤某,女,43岁,发现乙肝肝硬化7年,反复消化道出血1年,检查胃镜提示:食管下段胃底黏膜下血管增粗,呈串珠状或蚯蚓状隆起;影像学提示肝脏硬化,上腹部可见迂曲扩张血管血管,脾脏巨大下方到肚脐水平部。入院诊断为乙肝肝炎后肝硬化合并门脉高压症、脾亢。患者为年轻女性,要求手术切口小,尽量减少手术创伤。主管医师周进学决定为患者实施全腹腔镜下巨脾切除及贲门血管离断术。术中探查发现上腹部正常细如针丝的血管明显增粗如蚯蚓状,部分盘曲在一团,脾脏巨大占据整个左上腹部。在这种状态下行腹腔镜微创手术,可以说是如履薄冰,要求术者必须轻柔娴熟,不能有任何瑕疵,稍又不慎,有可能导致大出血,严重者危及生命。经过近4个小时的紧张手术,成功离断贲门胃底所有曲张血管,切除的巨大脾脏经不到50px小口钳碎后取出,而常规该类手术需切口近500px,河南省肿瘤医院肝胆胰腺外科作为全省最早开展腹腔镜肝肿瘤切除术的医院,在腹腔镜微创治疗方面积累了较为丰富的经验。近年来,肝胆胰腺外科开展的各类腹腔镜下手术均获得成功,此次在腹腔镜下腹腔镜下贲门胃底血管离断加巨脾切除术,标志着我院腔镜外科技术达到一个新的高度。
肝切除目前依然是一种最佳和可能治愈结直肠癌肝转移的治疗方法[1,2]。60%~70%经过手术切除的结直肠癌肝转移病例将复发,其中1/3会孤立地复发于肝脏[3]。随着外科技术进步,肝切除术比以往更安全,但关于结直肠癌肝转移复发再次肝切除的报道国内少见。1临床资料1.1一般资料河南省肿瘤医院于1995年1月~2004年12月对326例结直肠癌肝转移进行手术,首次肝切除后110例单独复发于肝脏,随机分为再手术组和化疗组。(1)手术组:结直肠癌肝转移复发再次行肝切除术者43例,男29例,女14例;年龄31~73岁,中位年龄52.5岁。单个肝转移灶15例,2个转移灶11例,大于等于3个转移灶17例。转移灶局限于右半肝21例,左半肝13例,同时波及左右半肝9例。癌直径<125px(多个病灶计直径之和)23例,癌直径≥125px(多个病灶计直径之和)20例。(2)化疗组:肝转移癌复发单行内科化疗者67例,男48例,女19例;年龄32~72岁,中位年龄51.9岁。单个肝转移灶26例,2个转移灶17例,大于等于3个转移灶24例。转移灶局限于右半肝33例,左半肝21例,同时波及左右半肝13例。癌直径小于125px(多个病灶计直径之和)38例,癌直径≥125px(多个病灶计直径之和)29例。两组间以上特征无统计学差异,且复发间隔时间、CEA水平、原发肿瘤位置和分化程度亦无统计学差异。1.2治疗方法再手术组43例,其中采用锲形切除13例,肝段切除9例,左肝外叶切除6例,肝右叶不规则切除+左肝外叶切除5例,左半肝切除术8例,右半肝切除术2例。再手术组和内科化疗组均给予奥沙利铂为主的FOLFOX4化疗方案,共4~6个疗程。1.3随访情况110例病例均获随访,随访时间52~106个月。随访方法:前2年每3个月复查1次,2年以上每6个月复查1次,5年以上每年复查1次。复查内容:一般体检,B超和或CT检查,检测血清CEA等。生存情况:手术组总生存数和存活病例从再次手术时间术后计算;内科化疗组从开始化疗计算。1.4统计学方法所有数据采用SPSS11.0进行分析,两组生存率采用Kaplan-meter方法,预后因素与生存期关系采取logistic回归分析,P<0.05为有统计学意义。2结果2.1再次肝切除手术情况再手术组无术中死亡病例,14例(32.6%)出现并发症,其中肝周脓肿2例;胆瘘1例;伤口感染2例;泌尿道感染1例;脓毒症1例;腹腔积液1例;胸腔积液4例;腹腔内出血2例。上述并发症经治疗后患者均痊愈出院。第二次手术平均住院时间13.4d。2.2再次肝切除术组与化疗组生存情况再次肝切除术组与化疗组的1、3、5年生存率分别为83.7%、51.1%、27.9%和65.7%、20.6%、3.0%,差异均有统计学意义(表2)。表2再次肝切除术组与化疗组生存率比较例数1年存活率(%)3年存活率(%)5年存活率(%)手术组43内科化疗组67P值36(83.7%)44(65.7%)<0.05< span="">22(51.1%)14(20.8%)<0.01< span="">12(27.9%)2(3.0%)<0.01< span="">2.3再次肝切除组预后影响因素分析单因素分析结果显示肝脏复发转移灶个数、切缘情况、CEA、肿瘤大小、肿瘤分化程度与患者的预后有关(P<0.05< span="">);而性别、年龄、原发肿瘤的位置、肝脏复发转移灶分布情况及两次手术间隔时间不影响患者的生存期(表3)。多素回归分析结果表明,仅有肝脏复发转移灶个数和肿瘤大小为影响预后的独立因素(表3)。表3结肠癌肝转移复发再次肝切除预后影响单因素分析预后因素例数中位生存期(月)5年存活率(%)P值年龄(岁)<60≧60性格男女肝转移瘤分布单叶双叶分化程度低分化高、中分化癌直径<5cm≥5cm转移瘤个数<3≥3切缘阴性阳性原发肿瘤位置直肠结肠两次手术时间<12月≥12月术前CEA<15ng/ml≥15ng/ml2518291434918252320261737621221231152844.661.354.751.657.245.939.756.162.338.459.517.857.822.343.747.951.346.441.955.830.126.228.527.430.226.123.629.132.519.133.118.427.9030.226.525.931.324.633.70.3590.8430.0830.0470.0190.0070.0000.7320.6430.0323讨论结直肠癌肝转移的治疗效果决定肿瘤患者生存时间和生存质量,肝切除目前依然是一种最佳和可能治愈的方式。随着外科手术的进步和一些对存活有益证据的报道,越来越多的结直肠癌肝转移复发患者需再次切除[3-5]。由于存在粘连、肝脏形态改变、以及血管和胆管位置发生改变,复发后再次肝切除在技术上是一种挑战,有学者担心二次手术比首次手术会有更高死亡率和更多并发症。有学者对1998年至2008年对国际上1706例结肠癌肝转移切除术后资料进行分析,发现645例(37.8%)肝转移瘤切除后再次复发,其中246(38.1%)例实施了肝转移瘤再次切除术,绝大部分(n=219;89.0%)仅进行肝转移瘤切除术,未行化疗。46例实施了3次肝转移瘤切除术,9实施了4次肝转移瘤切除术,每次手术间隔时间基本相似,手术死亡率和并发症无明显差别。第1、2和3次手术的5年存活率分别为47.1%、32.6%,和23.8%,有肝外转移灶的预后较差,该作者认为对结肠癌肝转移复发的患者可以实施再次肝切除,无肝外转移是更好的适应症,再次肝切除能获得长期的生存率,并且并发症低和死亡率低[3]。Shaw[4]等报道一组66例结直肠癌肝转移复发患者接受二次肝切除,手术并发症与第一次手术无明显差别(26.1%:18%;P=0.172),手术死亡率均为零。本研究显示再次手术并发症发生率为32.6%,这与其他关于再次手术的报道相似,和首次手术相比无差异[5]。结直肠癌肝转移患者首次切除术后5年存活率为20%~58%,10年存活率为18%~27%;中位生存期文献报告差别较大,为21~46个月[6-9]若病例选择合适,肝转移复发患者二次手术的5年存活率与首次切除相似[10]。国外一项双中心前瞻性研究结果显示接受第二次肝转移灶切除患者1、3、5年存活率分别为86%、51%和34%,与第一次肝转移灶切除术后无复发患者的存活率相似[5]。另一项研究报告了一组60例患者接受3次肝转移灶切除的16年随访资料,结果显示术后5年存活率32%,无疾病存活率(DFS)17%,其5年存活率明显高于同期第二次肝转移灶切除术后复发未再接受手术治疗的患者(5%)[11]。当前关于复发后的化疗报道较少,对肝切除术后复发最广泛的化疗方法是奥沙利铂为主的化疗方案,但疗效不佳,5年生存率依然很低。本研究显示,结直肠癌肝转移复发再次手术组5年生存率为27.9%,明显高于单纯内科化疗组(3.0%)。因此,只要手术能够获得R0切除,同时又能够保证足够的残肝功能,可以考虑行肝脏转移灶再次手术切除,这是治疗再次肝转移的结直肠癌患者的唯一可以获得根治的方法,目前为止,化疗和其他非手术方法不能取得这样良好的结果。至于判断结直肠癌复发再次手术预后影响因素报道各不相同,法国的研究表明,两次手术间期和第二次手术可行性是独立的预后的指标[12],而日本的研究表明,肿瘤数目≥4、阳性淋巴结、肝外转移灶、二次手术可行性是预后不佳的因素[13]。Ishiguro等[14]报道第一次结直肠癌手术时肝转瘤同期切除、肝转移瘤复发数目≥3个、第1次肝转移瘤侵犯门静脉或肝静脉是预后影响因素。用这三个因素建立预测模型发现,如果这些因素都不存在,或者有一个、两个或三个因素存在,5年生存率分别为62%、38%、19%和0%。本研究认为结直肠癌肝复发转移灶个数和肿瘤大小为影响预后的独立因素,与其他研究报道相似[15]。因此,在选择再次手术病例时,肿瘤的个数,肿瘤大小、能否获得R0切除和两次手术间隔时间是应该考虑的因素。对于结直肠癌肝转移复发行再次肝切除术是安全有效的治疗方案,死亡率、并发症和存活率与首次肝切除相似。对于术后复发肿瘤负荷小(肿瘤数目﹤3个或直径﹤125px)的患者,再次肝切除术是可延长患者生存时间,是当前结直肠癌肝转移复发可选择的疗法。
射频消融术及腹腔镜下肝切除,是肝癌根治术中微创治疗的重要术式,近日,我院肝胆胰外科专家应用两种微创方法,取长补短,成功为一位多发性肝癌患者患者实施了个体化手术治疗方案,取得了“1+1>2”的治疗效果。患者刘先生近期行CT检查,提示肝脏中部(肝Ⅴ段)及边缘紧邻肠肝曲部位(肝Ⅵ段),分别有一直径2厘米和3厘米大小肿瘤,最终诊断为原发性肝癌且多发占位。其中肝Ⅴ段肿瘤,就好比苹果核,如果把苹果一侧剖开而切除核,会造成较大创伤。加之患者有多年乙肝及肝硬化背景,手术切除后肝功能衰竭风险较大,较为适合采用彩超引导下的肿瘤射频消融术。而肝Ⅵ段肿瘤在肝脏边缘,紧贴结肠肝曲,如用同样方法,射频消融电极产生的高温极有可能造成结肠坏死,从而导致肠瘘等严重并发症。最终,副主任医师周进学决定,联合应用两种微创方法为该患者实施个体化治疗。首先,针对肝Ⅴ段肿瘤,借助于超声技术的引导,将电极针插入肝脏中心部位的肿瘤内,利用射频能量产生90~110摄氏度的高温,使病灶局部组织凝固和灭活。四天后,在患者腹部开4个钥匙孔样孔洞,运用腹腔镜技术切除肝Ⅵ段肿瘤。患者恢复快,无并发症,复查CT提示肝内无活性病灶,目前已痊愈出院。目前,我院肝胆胰外科根据患者的不同病情,常规开展超声引导肝脏肿瘤射频消融、腹腔镜肝切除、腹腔镜下肝脏肿瘤射频消融和微波消融等微创外科技术。随着“微创技术”、“精准医疗”、“个体化治疗”理念的不断深入,此类多种微创方法联合治疗疾病将会被广泛应用。